Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Thông tin trường trả về

STT	Tên	Tên trường trả về cấp 1	Kiểu dữ liệu
1	Người yêu cầu trả tiền	claimant_name	string
2	Mối quan hệ với NĐBH	relationship_insured	string
3	Địa chỉ	address	string
4	Số điện thoại	tel_no	string
5	Email	email	string
6	Người được bảo hiểm	insured_name	string
7	Giới tính	sex	string
8	CMND/Hộ chiếu	id_card_no	string
9	Ngày sinh	dob	string
10	Đơn vị tham gia bảo hiểm	policyholder	string
11	Số GCNBH /Số thẻ	policy_no	string
12	Ngày tai nạn	date_accident	string
13	Nơi xảy ra tai nạn	place_accident	string
14	Ngày khám	date_exam	string
15	Ngày nhập viện	date_admission	string
16	Nơi điều trị	place_treatment	string
17	Hình thức điều trị	type_treatment	string
18	Thời gian bắt đầu nội trú	start_admission	string
19	Thời gian kết thúc nội trú	end_admission	string
20	Chẩn đoán/Nguyên nhân tai nạn	cause_accident	string
21	Hậu quả	consequence	string
22	Tổng số tiền yêu cầu bồi thường	total_amount	number
23	Chi trả cho trường hợp	in_case	string
24	Hình thức thanh toán	payment_type	string
25	Người thụ hưởng	beneficiary	string
26	Ngân hàng	bank_name	string
27	Số tài khoản	account_no	string
28	Địa chỉ ngân hàng	address_bank	string
29	Chữ ký của Người yêu cầu bồi thường	image_sign_claimant	base64
30	Họ tên của Người yêu cầu	sign_claimant	string
31	Ngày yêu cầu bồi thường	date_claim	string